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Quelques champs suffisent. Aucun renseignement médical détaillé n'est demandé ici : ce qui est sensible se traite par un canal approprié.

Demande de rendez-vous

Démonstration. Ce formulaire n'est pas encore relié à une plateforme de réservation. Avant la mise en ligne, il devra être connecté à une solution adaptée aux renseignements personnels, avec calendrier de disponibilités réelles, confirmation automatique, rappels, blocage des créneaux réservés et protection anti-pourriel.

Cochez uniquement si vous l'avez déjà en main. Sinon, nous conviendrons d'une date une fois le document obtenu.

À remplir uniquement pour un rendez-vous concernant un enfant. Âge minimum : 8 ans.

Stationnement, code d'entrée, étage. Merci de ne pas inscrire de renseignements médicaux ici.

Ce formulaire ne demande volontairement aucun renseignement médical détaillé, ni numéro de carte d'assurance maladie, ni photo de document médical. Ces éléments se traitent lors de la visite ou par un canal sécurisé validé.

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